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发达国家的农村医疗卫生制度及其对我国的启示

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        (二)澳大利亚的农村医疗卫生服务制度
        澳大利亚的农村医疗卫生服务体制基本是以农村社区卫生服务中心为主要存在形式，在偏远地区，由当地政府或社区自己建立了一些小型的护理中心，用以解决最基本的卫生服务问题。在一个较大的地区会有一所政府举办的规模相对较大的公立医院以满足住院医疗服务。还有用于急诊的急救系统，不仅有救护车还有直升救护飞机，随时可以将病人送往大城市抢救。澳大利亚社区卫生服务中心由政府举办，为当地居民提供基本的医疗卫生服务。大部分的小镇(如人口在1万以下)通常只有1个政府举办的社区卫生服务中心，拥有少量的病床(8～15张)，为一些需要住院的病人提供住院服务和简单的手术服务。该中心同时直接雇佣或租用几名全科医生为居民提供门诊服务，还有全科护士为居民提供多种卫生服务，其中包括除医疗外的康复理疗服务、老年护理、老年照顾、健康促进、健康咨询、妇幼卫生、糖尿病和高血压护理、送餐服务等。一些大的镇(如人口在1万～2万)，则有1名或多名全科医生开办诊所(属于私人医疗机构)提供门诊服务，政府举办的社区卫生服务中心和老年护理院提供其他卫生服务。
        在农村社区卫生服务筹资中，政府筹资占到80%以上，另外有10%～15%是私人医疗保险筹资，居民自付比例仅占6%～7%。即便这样，一些农村社区卫生服务中心仍面临着政府补偿不足的问题。
        澳大利亚政府把初级卫生保健作为农村卫生发展的重要方向和目标。在农村卫生的发展中，澳大利亚政府采取了一系列具有特色的政策措施：第一，丰富和完善农村地区初级卫生保健的内容。澳大利亚政府将农村地区居民获得基本的医疗、预防、妇幼保健、精神卫生以及安全饮用水和合理的营养等作为重点，并要求建立与农村地区初级卫生保健相关的社会支持系统；第二，加强农村地区的卫生专业队伍建设。联邦和州政府制定和实施了很多优惠政策措施，推动农村卫生专业队伍的建设和发展。20世纪90年代末，联邦政府依托综合性大学设立专门为农村培养卫生专业人才的学校，直接推动了一批高素质使用人才的建设；第三，不断发展农村医疗机构网络。澳大利亚不断调整农村医疗机构的布局，在人口较为集中的农村设立区域性和综合性的医疗中心，在较为偏僻的地方设立小型医疗机构，偏远地区则依靠皇家飞行医生、初级卫生保健站和当地社区等多种途径提供基本医疗卫生服务。农村医疗机构间既有较为明确的责任分工，也有相互协作，以不断降低服务成本，提高服务效率；第四，形成较为健全的农村卫生筹资体系。从需方角度而言，与城市地区的居民相比，联邦政府建立的Medicare制度尽量减少农民的自付费用，减轻其疾病负担。从供方而言，在Medicare制度的基础上，联邦政府和州政府还在农村开展许多公共卫生服务项目，如针对老年人和土著人的健康检查和评估项目，以使农村医疗卫生机构和专业人员能够从服务项目中获得更多的收入；第五，着重提高土著人的健康保障水平。土著人具有相对较低的政治地位和经济社会条件，健康水平和非土著人相比还存在较大的差距。澳大利亚政府鼓励土著人居住较为集中的地区建立社区自治性组织，发挥土著人自我管理、自我发展的积极作用，向土著人综合提供卫生、教育等各项社会服务，逐步建立起政府投入、社会支持以及土著人管理和受益相结合的运行机制。同时，联邦政府加大了土著医疗专业人员的培养、教育步伐，以使更多土著医疗专业人员为土著人提供优质的医疗卫生服务。
        针对农村地区相对独特的卫生状况和卫生需求，澳大利亚的农村医疗卫生体制在保障农村居民卫生可及性和公平性等方面做出了重大努力，取得了较好的业绩。与此同时，它还需要在强化联邦政府作用、缩小城乡差别和提高土著人健康保障水平、更加重视社区基础性平台作用等方面继续做出努力。可以预见的是，由于充分认识到市场在农村卫生服务中表现出来的“失灵”现象，在农村卫生领域，联邦政府的主导作用将会进一步加强，“计划性”色彩也将比以前更加浓厚。
        (三)日本农村的国民健康保险制度
        根据《国民健康保险法》的规定，日本农村国民健康保险基金的主要来源为参保人缴纳的保险费、国家和地方政府的财政补贴以及该项基金的投资收益。凡国民健康保险的参保人都有义务缴纳保费并有权利享受健康保险。保费收取标准是参保人的年收入的一定比例，且每年核定一次。具体缴纳数额由市町村根据农村家庭的收入、资产等因素决定，低收入家庭可减免40%～60%。此外，中央政府财政负担全部管理费并补助保险费用的50%，其财政支持力度远远大于职工医疗保险(中央政府补助职工医疗保险费的16.4%)。日本政府对农村地区的医疗保险投入了相当数量的财政资金，约占医疗保险总费用的32%～35%，用于保证收入相对较低的农民都能参加国民健康保险。
        作为一项政府强制推行的、最基础的社会保障政策，国民健康保险制度是日本农民的医疗保障底线。根据日本的国民健康保险体制，医院或诊所经保险组织审核，符合资格者即可提出提供医疗保险服务。目前，全国有近百万家医院、诊所为医保患者提供服务，日本国民可持医疗保险卡到其中任何一家就诊。治疗之后，在自行缴纳30%的费用之后，余下的由国民健康保险基金支付。而对于老人保健医疗，只要被保者符合国家有关规定，则个人不需缴纳任何费用。医疗保险的服务内容包括疾病诊断、疾病治疗、药品、器械、住院、交通等，服务期限不受限制。享受国民健康保险待遇的被保险者除自费医疗费用外，不直接与医疗机构发生经济关系，费用由医疗机构凭账单向国民健康保险经办组织结算，后者进行审查并支付费用。
        国民健康保险由市町村运营。国民健康保险经办机构是国民健康保险团体联合会，是各市町村联合举办的一个公营组织，负责国民医疗保险的实施运行工作。每到年底，国民健康保险团体联合会向市町村汇报工作并提出下一年工作计划和预算，由市町村议会商议，市町村长官会议议定预算。为了减少和节约国民健康保险资金的支出，国民健康保险团体联合会还经常与卫生行政部门和保健机构共同开展健康促进活动。
        由于国民健康保险仅仅是有限度地解决一些疾病70%的医疗费用，剩余的医疗费用对那些生活贫困或疾病发病率较高的农民而言仍然无力承担；而对于保险以外的疾病检查、治疗，国民健康保险更是束手无策。而且，国家财政也不可能无限度地资助农村医疗保障，完全替代农民负担的想法是不现实的。因此，在农村就出现了互助保险组合。农协互助保险组合目前大约有20000个，它的设立、运作完全按照国家相关法律和内部规章，接受政府和协会成员的监督。互助保险组合的资金来源不依靠投资等风险经营，而由所有成员的会费以及他们所缴纳的保险费组成。互助保险组织是农民自发组织的民间机构，不需要保险代理人推销，参保人员彼此之间相互了解情况，因此农民缴纳的每1分钱都花在自己身上。有了农民互助保险组织，通过农民之间的互助，大大减轻了就医负担。
        虽然日本规定农民享有国家规定的医疗保险和各种福利，但目前仍有1000个左右的无医地区，由于没有愿意在农村偏僻地区服务的医生，这些地区的农民就医问题难于解决。为此，日本各地财政共同出资兴办了一所“自治医科大学”，培养能在农村和偏僻地区工作的医生。学生读书期间的学费由各地财政承担，学生毕业后必须按要求到农村服务9年，其中5年在偏僻地区，服务期间享受地方公务员待遇。目前，自治医科大学的毕业生已有2000多人，分布在全国各地。服务9年期满的，大部分已经当上了专科医生。愿意一辈子留在农村做全科医生的毕业生不到10%。这一问题已经引起了有关部门的关注，有待改进。
        为了应对老龄化趋势，消除地区之间医疗设施及水平的差距，日本厚生省、一些医疗机构和相关的信息技术公司共同成立了科研机构，大力发展远程医疗。日本偏远地区的医疗设施和专业医疗服务人员不足，地区间医疗水平及设施不平衡，因此集网络技术和医疗透视技术于一身的远程医疗空间非常广阔。目前，日本已经有支持远程医疗系统的技术广泛投入实际运营。该技术的普及将大大改善日本偏远农村的医疗服务状况，但设施的投入与技术改进和维护尚有待于进一步检验。
        日本农村地区面积狭小，农村人口占全国总人口的比例也很低(这些方面不同于美国和澳大利亚)。其农村人口随着国民健康保险计划覆盖范围的扩展均享受着和城市地区一样的医疗卫生待遇，这是与中央和地方政府向农村地区的积极干预和政策倾斜分不开的。为数不多的农业人口占政府医疗保险补助数额却是最大的。虽说它们的医疗卫生系统都或多或少面临着一些挑战(比如财源枯竭导致筹资能力不足等)，但它们取得的骄人业绩却值得我们充分肯定。
        二、发达国家农村医疗卫生制度带给我们的启示
        通过以上对发达国家的农村医疗卫生制度的分析，我们认为，发达国家农村医疗卫生制度至少带给我们如下启示：
        1.选择适合本国国情的医疗卫生体制。三种医疗卫生体制模式互有优缺点，绩效各不相同。一个国家医疗卫生体制的建立和完善，不仅取决于经济发展水平，更取决于政府的政治意愿和社会价值取向。也就是说，在选择医疗卫生体制时应结合本国的具体实际，找出一条适合本国国情的道路来。需要说明的是，解决一个国家的医疗卫生问题不能靠某种单一制度模式，而是要以一种模式为主、由多种制度模式构成的多层次的医疗卫生制度体系。事实上，目前所有国家的医疗卫生制度都是以一种制度模式作为该国的基本体制，同时辅之以别的制度。
        2.政府在建立和完善医疗卫生服务体制中发挥主导作用。政府的职能主要体现在：(1)通过政府筹资或社会保险，建立普遍覆盖的医疗保障体系，保障全体国民，尤其是弱势群体基本医疗卫生服务的可及性；(2)组织和提供公共卫生服务；(3)充当规划者或资源配置者，建立健全的初级医疗卫生服务体系；(4)制订长远卫生发展战略，发展医学科学研究和医学教育；(5)规范和监管医疗服务市场，保障医疗服务质量和安全。
        3.强调政府在公共卫生领域的责任。公共卫生服务职能主要由社区卫生服务站或服务点承担。各国社区卫生服务在管理、经营、筹资方式等方面各不相同，归纳起来大致有以下几种模式：国家经营管理的模式，国家计划管理、私人提供服务的模式，以私营为主体的模式。虽然各国对于公共卫生服务范围的界定不尽相同，但都强调政府在公共卫生领域的责任。几乎在所有发达国家，公共卫生的筹资责任都是全部由政府承担的。服务提供机构以政府举办的机构为主。在公共卫生管理体制方面，很多国家都采取垂直管理体系。
        4.努力提高医疗服务的可及性。在市场机制的作用下，卫生资源有天然向人口集中的城镇地区聚集的趋势。各国政府运用税收、补贴等政策手段引导医疗卫生机构的合理布局。为了保证农村卫生队伍的稳定，各国政府通过各种激励措施吸引和留住医务人员在农村地区工作。在不少国家，非政府机构和私人提供者也在农村尤其是偏远地区的医疗服务中发挥了重要作用。政府的态度一方面是鼓励其发展，另一方面是对其进行资格审查和监管。然而总体来说，几乎所有国家都不以营利性机构作为服务主体。
        5.在医疗保障上追求全民覆盖的目标。在医疗保障模式方面，各国大都以全民覆盖为目标，根据不同群体的需要建立了多样化的医疗保障模式。医疗保障制度模式主要包括3个层次：第一层次是基本医疗保障，通过一种正式的医疗保障制度安排，保证广大农村居民能享有基本医疗权益；第二层次是补充医疗保障，在基本医疗的基础上，鼓励农村居民通过多种方式如农村专业合作组织、专业协会等为会员集体投保，为农村居民看病提供基本保障之外的补充；第三层次是建立农村医疗救助制度，由政府和社会对贫困人口中因病而无经济能力进行治疗的人实施转向帮助和支持。